Анкета опекаемого ребенка

Анкета ребенка, оставшегося без попечения родителей

Анкета ребенка Раздел 1 (заполняется органом опеки и попечительства) ___________________________________________________________________________ (орган опеки и попечительства) ___________________________________________________________________________ (номер анкеты) Дата заполнения ___________________________________________________________ (число, месяц, год) Дата первичной регистрации ________________________________________________ Сведения о ребенке ____________________________________________________ (на дату заполнения) (фамилия, имя, отчество) Пол _________ Дата рождения _______________________________________________ (число, месяц, год) Гражданство _______________________________________________________________ Место рождения ____________________________________________________________ (субъект Российской Федерации, населенный пункт) Приметы ___________________________________________________________________ (цвет глаз, цвет волос и др.) Особенности характера _____________________________________________________ (подробно) Этническое происхождение (при наличии информации) _________________________ Место нахождения (жительства) _________________________________________ Медицинское заключение о состоянии здоровья _______________________________ Дата проведения обследования __________________________________________ Нервно-психическое развитие _______________________________________________ Физическое развитие _______________________________________________________ (рост, вес и др.) Умственное развитие _______________________________________________________ Инвалидность ______________________________________________________________ (наличие/отсутствие, дата и срок, на который она установлена) Группа здоровья: __________________________________________________________ Сведения о родителях (на дату заполнения) Мать ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Дата рождения _________________________ гражданство ______________________ (число, месяц, год) Принадлежность к определенной религии и культуре __________________________ (при наличии информации) Место нахождения (жительства) _____________________________________________ Состояние здоровья ________________________________________________________ (при наличии документального подтверждения) Отец ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Дата рождения __________________________ гражданство _____________________ (число, месяц, год) Принадлежность к определенной религии и культуре __________________________ (при наличии информации) Место нахождения (жительства) _____________________________________________ Состояние здоровья ________________________________________________________ (при наличии документального подтверждения) Несовершеннолетние братья, сестры _________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, ___________________________________________________________________________ место жительства и (или) нахождения, состояние здоровья ___________________________________________________________________________ (при наличии документального подтверждения)) Другие совершеннолетние родственники ______________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, ___________________________________________________________________________ степень родства, место жительства и (или) пребывания, реквизиты документов, ___________________________________________________________________________ подтверждающих отказ указанных родственников принять ребенка ___________________________________________________________________________ на воспитание в свои семьи) Причины отсутствия родительского попечения ________________________________ (акт о подкидывании ребенка, ___________________________________________________________________________ свидетельство о смерти родителя (родителей), решение суда о лишении ___________________________________________________________________________ родителя (родителей) родительских прав, письменное согласие родителя ___________________________________________________________________________ (родителей) на усыновление, др. документы, устанавливающие основания ___________________________________________________________________________ для передачи ребенка ___________________________________________________________________________ на воспитание в семью, их реквизиты) Возможная форма устройства ребенка ________________________________________ Информация о мерах, предпринятых органами опеки и попечительства по устройству и оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Российской Федерации ______________________________________________________ Дополнительная информация _________________________________________________ Работник органа опеки и попечительства _____________ _____________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П. Примечание: К анкете ребенка прилагается фотография. Раздел 2 (заполняется региональным оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей) Номер анкеты в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей _______________________________________________________ Дата постановки на региональный учет ______________________________________ Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету ____________________________ Информация о мерах, предпринятых региональным оператором по устройству и оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Российской Федерации _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дополнительная информация _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Раздел 3 (заполняется федеральным оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей) Дата постановки на федеральный учет _______________________________________ Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету ____________________________ Информация о мерах, предпринятых федеральным оператором по устройству и оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Российской Федерации _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дополнительная информация _________________________________________________ Раздел 4 Информация о прекращении учета сведений о ребенке (заполняется органом опеки и попечительства) Причина прекращения учета _________________________________________________ Дата снятия с учета _______________________________________________________ Реквизиты документов, устанавливающих основания прекращения учета сведений о ребенке _________________________________________________________________ Сведения об усыновителях, опекуне (попечителе), приемных родителях ___________________________________________________________________________ Мать _____________ дата рождения _______________ гражданство ______________ Отец _____________ дата рождения _______________ гражданство ______________ Опекун (попечитель) ___________ дата рождения _________ гражданство _______ Приемная мать _____________________________ дата рождения _________________ гражданство _______________________________________________________________ Приемный отец _________________ дата рождения _____________________________ гражданство _______________________________________________________________ Адрес проживания ребенка с усыновителями (опекуном (попечителем), приемными родителями) _______________________________________________________________ Новые фамилия и имя ребенка ___________________________________________ Дата рождения ребенка _____________________________________________________ Наименование компетентного органа (организации), взявшего обязательство осуществлять контроль за условиями жизни и воспитания ребенка ___________________________________________________________________________ (полностью) его адрес _________________________________________________________________ (полностью) Наименование компетентного органа (организации), взявшего обязательство предоставлять отчеты об условиях жизни и воспитания ребенка ___________________________________________________________________________ (полностью) его адрес _________________________________________________________________ Отметки о предоставлении отчетов об условиях жизни и воспитания ребенка в семье усыновителя _______________________________________________________ (даты поступления (составления) отчетов об условиях жизни и воспитания ребенка в семье усыновителя и др.) Дата постановки ребенка на учет в консульском учреждении Российской Федерации _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дополнительная информация _________________________________________________ ___________________________________________________________________________

——————————–

На основании свидетельства о рождении, номер ___ серия ___ дата выдачи ________.

При изменении информации в данную графу анкеты ребенка в электронном виде вносятся изменения.

Заполняется в случае устройства ребенка на воспитание в семью.

Если ребенок переустроен в другую семью иностранных граждан, информация об этом также заносится в анкету.

Источник: https://dogovor-obrazets.ru/%D0%BE%D0%B1%D1%80%D0%B0%D0%B7%D0%B5%D1%86/%D0%90%D0%BD%D0%BA%D0%B5%D1%82%D0%B0/2764

Анкеты для приемных родителей и опекунов

Приемная семья — новое явление в российской действительности. Однако эта форма семейного воспитания детей-сирот в последние годы уверенно занимает второе место после  опеки (попечительства) Приемная семья – это, прежде всего, профессиональная семья, по поручению государства грамотно воспитывающая детей, оставшихся без попечения родителей].

Главной целью приемной семьи является создание оптимальных комфортных условий для социальной адаптации и реабилитации детей-сирот в благоприятной обстановке.

Деятельность социального педагога с приемной семьей – это целенаправленная деятельность по созданию необходимых условий для оптимального функционирования приемной семьи и развития детей .

Основными функциями социального педагога в социальной работе с приемной семьей является:  изучение соответствия объективных и субъективных характеристик семьи, социально-педагогическое сопровождение ребенка в приемной семье;  работа по оценке эффективности функционирования приемных семей;  коррекционная и профилактическая работа с кровной семьей младенцев.

Основными задачами социального сопровождения являются:  эффективное использование имеющихся ресурсов для оптимальной и быстрой адаптации приемной семьи и приемного ребенка с целью решения проблем последней;  оказание помощи приемной семье для того, чтобы в будущем она могла решать проблемы, возникающие в основном путем мобилизации собственных ресурсов;  обеспечение партнерских отношений между приемной, социальной службой, другими государственными и общественными организациями для комплексного обеспечения прав приемного ребенка.

Предлагаю вашему вниманию анкеты , которые социальный педагог может использовать в своей работе с приемными и опекунскими семьями.

Анкета «Приемный родитель – воспитанник». «Опекун – воспитанник».

Ф.И. О___________________________Дата__________Стаж приемного родителя_________

Цель: изучение психологического климата в приемной (опекунской)семье, детско-«родительских»отношений.

Какое настроение преобладает у ребенка в приемной(опекунской)семье?

——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————

Что является, как правило, причиной сниженного настроения ребенка?

—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————–

За что, по вашему мнению, ребенок уважает вас? —————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-

Какие черты вашего характера, по вашему мнению, мешают продуктивному общению с ребенком?———————————————————————————————————————————————————————————————————-

Часто ли вы хвалите ребенка и за что?———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-

Какие методы воздействия применяете, если ребенок нарушает семейные правила?————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————–

Как часто воспитанник делится с вами своими проблемами, тревогами?

Всегда Часто Иногда Редко Никогда

https://www.youtube.com/watch?v=gW_0wpJW9ek

О чем , по вашему мнению, он умалчивает и почему?———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————

К кому из членов Вашей семьи ребёнок обращается за советом

В первую очередь?……………………………….. …….Во- вторую?…………………………………………..

А затем…………………………………………………………………………………………………………………………

Что в вашей семье, по вашему мнению, доставляет ребенку наибольшую радость ( общение, праздники, общие дела, семейные традиции, поездки и др.

)?——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-

Возникало ли у вас желание вернуть ребенка в детский дом? Отказаться от опеки?

Всегда Часто Иногда Редко Никогда.

Анкета ПР ( опекуна) по определению проблем их воспитанников

За …………………………………………………………………………………………………………………………..

Воспитанник……………………………………………….ПР(опекун)……………………….

Инструкция: Напишите, какие проблемы в поведении Вашего воспитанника, в его жизнедеятельности вообще вы наблюдали за истекший период, то, что можно включить в индивидуальный план развития Вашего воспитанника.

Здоровье:

Физическое здоровье ребенка и дальнейшая оздоровительно-профилактическая работа……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Психологические потребности, проблемы:

……………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Поведение:

Изучение особенностей поведения ребенка в новых условиях. Выявление симптомов отклоняющегося поведения, вредных привычек и / или акцентуация характера……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Учебная деятельность:

Выявление трудностей в учебной деятельности ребенка. Изучение учебной мотивации. Оказание помощи и осуществление контроля учебной деятельности ребенка…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Внешкольная деятельность:

Изучение сферы дополнительных интересов ребенка, вовлечение его во внешкольные занятия, кружки и спортивные секции…………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Самостоятельные навыки……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Дополнительные проблемы и трудности…………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………..

АНКЕТА ДЛЯ ПРИЕМНЫХ ДЕТЕЙ.

Ф.И.О.____________________________; возраст_____(полных лет); СШ№__; класс _____

Ф.И.О. классного руководителя_________________________________________________

Дата заполнения анкеты : «___»_____________200_г.

Пожалуйста, прочитай внимательно утверждения и вопросы анкеты. В графе варианты ответа, выбери тот ответ, который считаешь правильным для себя и обведи его.

Источник: http://refleader.ru/jgernarnapolujg.html

reihorn.narod.ru/anketa.html

Источник: https://xn--j1ahfl.xn--p1ai/library/anketi_dlya_priemnih_roditelej_i_opekunov_194145.html