Анкета опекаемого ребенка
Анкета ребенка, оставшегося без попечения родителей
Анкета ребенка Раздел 1 (заполняется органом опеки и попечительства) ___________________________________________________________________________ (орган опеки и попечительства) ___________________________________________________________________________ (номер анкеты) Дата заполнения ___________________________________________________________ (число, месяц, год) Дата первичной регистрации ________________________________________________ Сведения о ребенке ____________________________________________________ (на дату заполнения) (фамилия, имя, отчество) Пол _________ Дата рождения _______________________________________________ (число, месяц, год) Гражданство _______________________________________________________________ Место рождения ____________________________________________________________ (субъект Российской Федерации, населенный пункт) Приметы ___________________________________________________________________ (цвет глаз, цвет волос и др.) Особенности характера _____________________________________________________ (подробно) Этническое происхождение (при наличии информации) _________________________ Место нахождения (жительства) _________________________________________ Медицинское заключение о состоянии здоровья _______________________________ Дата проведения обследования __________________________________________ Нервно-психическое развитие _______________________________________________ Физическое развитие _______________________________________________________ (рост, вес и др.) Умственное развитие _______________________________________________________ Инвалидность ______________________________________________________________ (наличие/отсутствие, дата и срок, на который она установлена) Группа здоровья: __________________________________________________________ Сведения о родителях (на дату заполнения) Мать ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Дата рождения _________________________ гражданство ______________________ (число, месяц, год) Принадлежность к определенной религии и культуре __________________________ (при наличии информации) Место нахождения (жительства) _____________________________________________ Состояние здоровья ________________________________________________________ (при наличии документального подтверждения) Отец ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Дата рождения __________________________ гражданство _____________________ (число, месяц, год) Принадлежность к определенной религии и культуре __________________________ (при наличии информации) Место нахождения (жительства) _____________________________________________ Состояние здоровья ________________________________________________________ (при наличии документального подтверждения) Несовершеннолетние братья, сестры _________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, ___________________________________________________________________________ место жительства и (или) нахождения, состояние здоровья ___________________________________________________________________________ (при наличии документального подтверждения)) Другие совершеннолетние родственники ______________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, ___________________________________________________________________________ степень родства, место жительства и (или) пребывания, реквизиты документов, ___________________________________________________________________________ подтверждающих отказ указанных родственников принять ребенка ___________________________________________________________________________ на воспитание в свои семьи) Причины отсутствия родительского попечения ________________________________ (акт о подкидывании ребенка, ___________________________________________________________________________ свидетельство о смерти родителя (родителей), решение суда о лишении ___________________________________________________________________________ родителя (родителей) родительских прав, письменное согласие родителя ___________________________________________________________________________ (родителей) на усыновление, др. документы, устанавливающие основания ___________________________________________________________________________ для передачи ребенка ___________________________________________________________________________ на воспитание в семью, их реквизиты) Возможная форма устройства ребенка ________________________________________ Информация о мерах, предпринятых органами опеки и попечительства по устройству и оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Российской Федерации ______________________________________________________ Дополнительная информация _________________________________________________ Работник органа опеки и попечительства _____________ _____________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П. Примечание: К анкете ребенка прилагается фотография. Раздел 2 (заполняется региональным оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей) Номер анкеты в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей _______________________________________________________ Дата постановки на региональный учет ______________________________________ Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету ____________________________ Информация о мерах, предпринятых региональным оператором по устройству и оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Российской Федерации _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дополнительная информация _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Раздел 3 (заполняется федеральным оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей) Дата постановки на федеральный учет _______________________________________ Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету ____________________________ Информация о мерах, предпринятых федеральным оператором по устройству и оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Российской Федерации _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дополнительная информация _________________________________________________ Раздел 4 Информация о прекращении учета сведений о ребенке (заполняется органом опеки и попечительства) Причина прекращения учета _________________________________________________ Дата снятия с учета _______________________________________________________ Реквизиты документов, устанавливающих основания прекращения учета сведений о ребенке _________________________________________________________________ Сведения об усыновителях, опекуне (попечителе), приемных родителях ___________________________________________________________________________ Мать _____________ дата рождения _______________ гражданство ______________ Отец _____________ дата рождения _______________ гражданство ______________ Опекун (попечитель) ___________ дата рождения _________ гражданство _______ Приемная мать _____________________________ дата рождения _________________ гражданство _______________________________________________________________ Приемный отец _________________ дата рождения _____________________________ гражданство _______________________________________________________________ Адрес проживания ребенка с усыновителями (опекуном (попечителем), приемными родителями) _______________________________________________________________ Новые фамилия и имя ребенка ___________________________________________ Дата рождения ребенка _____________________________________________________ Наименование компетентного органа (организации), взявшего обязательство осуществлять контроль за условиями жизни и воспитания ребенка ___________________________________________________________________________ (полностью) его адрес _________________________________________________________________ (полностью) Наименование компетентного органа (организации), взявшего обязательство предоставлять отчеты об условиях жизни и воспитания ребенка ___________________________________________________________________________ (полностью) его адрес _________________________________________________________________ Отметки о предоставлении отчетов об условиях жизни и воспитания ребенка в семье усыновителя _______________________________________________________ (даты поступления (составления) отчетов об условиях жизни и воспитания ребенка в семье усыновителя и др.) Дата постановки ребенка на учет в консульском учреждении Российской Федерации _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дополнительная информация _________________________________________________ ___________________________________________________________________________
——————————–
На основании свидетельства о рождении, номер ___ серия ___ дата выдачи ________.
При изменении информации в данную графу анкеты ребенка в электронном виде вносятся изменения.
Заполняется в случае устройства ребенка на воспитание в семью.
Если ребенок переустроен в другую семью иностранных граждан, информация об этом также заносится в анкету.
Источник: https://dogovor-obrazets.ru/%D0%BE%D0%B1%D1%80%D0%B0%D0%B7%D0%B5%D1%86/%D0%90%D0%BD%D0%BA%D0%B5%D1%82%D0%B0/2764
Анкеты для приемных родителей и опекунов
Приемная семья — новое явление в российской действительности. Однако эта форма семейного воспитания детей-сирот в последние годы уверенно занимает второе место после опеки (попечительства) Приемная семья – это, прежде всего, профессиональная семья, по поручению государства грамотно воспитывающая детей, оставшихся без попечения родителей].
Главной целью приемной семьи является создание оптимальных комфортных условий для социальной адаптации и реабилитации детей-сирот в благоприятной обстановке.
Деятельность социального педагога с приемной семьей – это целенаправленная деятельность по созданию необходимых условий для оптимального функционирования приемной семьи и развития детей .
Основными функциями социального педагога в социальной работе с приемной семьей является: изучение соответствия объективных и субъективных характеристик семьи, социально-педагогическое сопровождение ребенка в приемной семье; работа по оценке эффективности функционирования приемных семей; коррекционная и профилактическая работа с кровной семьей младенцев.
Основными задачами социального сопровождения являются: эффективное использование имеющихся ресурсов для оптимальной и быстрой адаптации приемной семьи и приемного ребенка с целью решения проблем последней; оказание помощи приемной семье для того, чтобы в будущем она могла решать проблемы, возникающие в основном путем мобилизации собственных ресурсов; обеспечение партнерских отношений между приемной, социальной службой, другими государственными и общественными организациями для комплексного обеспечения прав приемного ребенка.
Предлагаю вашему вниманию анкеты , которые социальный педагог может использовать в своей работе с приемными и опекунскими семьями.
Анкета «Приемный родитель – воспитанник». «Опекун – воспитанник».
Ф.И. О___________________________Дата__________Стаж приемного родителя_________
Цель: изучение психологического климата в приемной (опекунской)семье, детско-«родительских»отношений.
Инструкция: Ответьте, пожалуйста, на поставленные вопросы или выберите правильный ответ. Будьте искренни. Постарайтесь дать подробные ответы.Какое настроение преобладает у ребенка в приемной(опекунской)семье?
——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
Что является, как правило, причиной сниженного настроения ребенка?
—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————–
За что, по вашему мнению, ребенок уважает вас? —————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-
Какие черты вашего характера, по вашему мнению, мешают продуктивному общению с ребенком?———————————————————————————————————————————————————————————————————-
Часто ли вы хвалите ребенка и за что?———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-
Какие методы воздействия применяете, если ребенок нарушает семейные правила?————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————–
Как часто воспитанник делится с вами своими проблемами, тревогами?
Всегда Часто Иногда Редко Никогда
https://www.youtube.com/watch?v=gW_0wpJW9ek
О чем , по вашему мнению, он умалчивает и почему?———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
К кому из членов Вашей семьи ребёнок обращается за советом
В первую очередь?……………………………….. …….Во- вторую?…………………………………………..
А затем…………………………………………………………………………………………………………………………
Что в вашей семье, по вашему мнению, доставляет ребенку наибольшую радость ( общение, праздники, общие дела, семейные традиции, поездки и др.
)?——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-
Возникало ли у вас желание вернуть ребенка в детский дом? Отказаться от опеки?
Всегда Часто Иногда Редко Никогда.
Анкета ПР ( опекуна) по определению проблем их воспитанников
За …………………………………………………………………………………………………………………………..
Воспитанник……………………………………………….ПР(опекун)……………………….
Инструкция: Напишите, какие проблемы в поведении Вашего воспитанника, в его жизнедеятельности вообще вы наблюдали за истекший период, то, что можно включить в индивидуальный план развития Вашего воспитанника.
Здоровье:
Физическое здоровье ребенка и дальнейшая оздоровительно-профилактическая работа……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Психологические потребности, проблемы:
Помочь преодолеть проблемы первичной дезадаптации ребенка в приемной семье. Изучить психологические потребности ребенка. Установить комфортный стиль общения. Другое……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Поведение:
Изучение особенностей поведения ребенка в новых условиях. Выявление симптомов отклоняющегося поведения, вредных привычек и / или акцентуация характера……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Учебная деятельность:
Выявление трудностей в учебной деятельности ребенка. Изучение учебной мотивации. Оказание помощи и осуществление контроля учебной деятельности ребенка…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Внешкольная деятельность:
Изучение сферы дополнительных интересов ребенка, вовлечение его во внешкольные занятия, кружки и спортивные секции…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Самостоятельные навыки……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Дополнительные проблемы и трудности…………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
АНКЕТА ДЛЯ ПРИЕМНЫХ ДЕТЕЙ.
Ф.И.О.____________________________; возраст_____(полных лет); СШ№__; класс _____
Ф.И.О. классного руководителя_________________________________________________
Дата заполнения анкеты : «___»_____________200_г.
Пожалуйста, прочитай внимательно утверждения и вопросы анкеты. В графе варианты ответа, выбери тот ответ, который считаешь правильным для себя и обведи его.
№п/п | Утверждение/вопрос. | Варианты ответа | ||
1 | Жизнь в приемной семье тебя полностью устраивает. | да | нет | иногда |
2 | У тебя были мысли покинуть данную приемную семью. | часто | иногда | никогда |
3 | Ты хотел (а) бы поддерживать отношения с приемными родителями и после того, как станешь взрослым. | да | нет | иногда |
4 | Тебя полностью устраивает то, как тебя кормят и одевают в приемной семье. | да | нет | иногда |
5 | Твои друзья могут свободно посещать тебя в приемной семье, приходить к вам домой. | да | нет | иногда |
6 | Можно сказать, что тебе повезло, так как ты попал (а) именно в эту приемную семью. | да | нет | иногда |
7 | Твои приемные родители любят и уважают тебя? | да | нет | не знаю |
8 | Бывает ли такое, что приемные родители могут тебя ударить, поставить в угол, оскорбить (назвать ругательным или унизительным словом) за плохое поведение? | да | нет | иногда |
9 | Свободно ли ты пользуешься телевизором, компьютером (если есть), магнитофоном, телефоном в своей приемной семье? | да | нет | иногда |
10 | Приемные родители понимают тебя? | да | нет | иногда |
11 | Есть ли у тебя отдельная комната или место для сна, приготовления уроков? | да | нет | – |
12 | Хорошо ли освещено помещение, в котором ты проживаешь? | да | нет | иногда |
13 |
| да | нет | иногда |
14 | Заставляют ли тебя выполнять тяжелую работу? | да | нет | иногда |
15 | На тебя часто кричат? | да | нет | иногда |
16 | Тебя часто хвалят? | да | нет | иногда |
17 | Встречаешься ли ты со своими родственниками? | да | нет | иногда |
18 | Если бы ты был приемным родителем, ты поступал со своими детьми так же, как твои приемные родители поступают с тобой? | да | нет | иногда |
Источник: http://refleader.ru/jgernarnapolujg.html
reihorn.narod.ru/anketa.html
Источник: https://xn--j1ahfl.xn--p1ai/library/anketi_dlya_priemnih_roditelej_i_opekunov_194145.html