Анкета опекаемого ребенка

Анкета ребенка, оставшегося без попечения родителей

Анкета опекаемого ребенка
Анкета ребенка Раздел 1 (заполняется органом опеки и попечительства) ___________________________________________________________________________ (орган опеки и попечительства) ___________________________________________________________________________ (номер анкеты) Дата заполнения ___________________________________________________________ (число, месяц, год) Дата первичной регистрации ________________________________________________ Сведения о ребенке ____________________________________________________ (на дату заполнения) (фамилия, имя, отчество) Пол _________ Дата рождения _______________________________________________ (число, месяц, год) Гражданство _______________________________________________________________ Место рождения ____________________________________________________________ (субъект Российской Федерации, населенный пункт) Приметы ___________________________________________________________________ (цвет глаз, цвет волос и др.) Особенности характера _____________________________________________________ (подробно) Этническое происхождение (при наличии информации) _________________________ Место нахождения (жительства) _________________________________________ Медицинское заключение о состоянии здоровья _______________________________ Дата проведения обследования __________________________________________ Нервно-психическое развитие _______________________________________________ Физическое развитие _______________________________________________________ (рост, вес и др.) Умственное развитие _______________________________________________________ Инвалидность ______________________________________________________________ (наличие/отсутствие, дата и срок, на который она установлена) Группа здоровья: __________________________________________________________ Сведения о родителях (на дату заполнения) Мать ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Дата рождения _________________________ гражданство ______________________ (число, месяц, год) Принадлежность к определенной религии и культуре __________________________ (при наличии информации) Место нахождения (жительства) _____________________________________________ Состояние здоровья ________________________________________________________ (при наличии документального подтверждения) Отец ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Дата рождения __________________________ гражданство _____________________ (число, месяц, год) Принадлежность к определенной религии и культуре __________________________ (при наличии информации) Место нахождения (жительства) _____________________________________________ Состояние здоровья ________________________________________________________ (при наличии документального подтверждения) Несовершеннолетние братья, сестры _________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, ___________________________________________________________________________ место жительства и (или) нахождения, состояние здоровья ___________________________________________________________________________ (при наличии документального подтверждения)) Другие совершеннолетние родственники ______________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, ___________________________________________________________________________ степень родства, место жительства и (или) пребывания, реквизиты документов, ___________________________________________________________________________ подтверждающих отказ указанных родственников принять ребенка ___________________________________________________________________________ на воспитание в свои семьи) Причины отсутствия родительского попечения ________________________________ (акт о подкидывании ребенка, ___________________________________________________________________________ свидетельство о смерти родителя (родителей), решение суда о лишении ___________________________________________________________________________ родителя (родителей) родительских прав, письменное согласие родителя ___________________________________________________________________________ (родителей) на усыновление, др. документы, устанавливающие основания ___________________________________________________________________________ для передачи ребенка ___________________________________________________________________________ на воспитание в семью, их реквизиты) Возможная форма устройства ребенка ________________________________________ Информация о мерах, предпринятых органами опеки и попечительства по устройству и оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Российской Федерации ______________________________________________________ Дополнительная информация _________________________________________________ Работник органа опеки и попечительства _____________ _____________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П. Примечание: К анкете ребенка прилагается фотография. Раздел 2 (заполняется региональным оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей) Номер анкеты в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей _______________________________________________________ Дата постановки на региональный учет ______________________________________ Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету ____________________________ Информация о мерах, предпринятых региональным оператором по устройству и оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Российской Федерации _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дополнительная информация _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Раздел 3 (заполняется федеральным оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей) Дата постановки на федеральный учет _______________________________________ Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету ____________________________ Информация о мерах, предпринятых федеральным оператором по устройству и оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Российской Федерации _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дополнительная информация _________________________________________________ Раздел 4 Информация о прекращении учета сведений о ребенке (заполняется органом опеки и попечительства) Причина прекращения учета _________________________________________________ Дата снятия с учета _______________________________________________________ Реквизиты документов, устанавливающих основания прекращения учета сведений о ребенке _________________________________________________________________ Сведения об усыновителях, опекуне (попечителе), приемных родителях ___________________________________________________________________________ Мать _____________ дата рождения _______________ гражданство ______________ Отец _____________ дата рождения _______________ гражданство ______________ Опекун (попечитель) ___________ дата рождения _________ гражданство _______ Приемная мать _____________________________ дата рождения _________________ гражданство _______________________________________________________________ Приемный отец _________________ дата рождения _____________________________ гражданство _______________________________________________________________ Адрес проживания ребенка с усыновителями (опекуном (попечителем), приемными родителями) _______________________________________________________________ Новые фамилия и имя ребенка ___________________________________________ Дата рождения ребенка _____________________________________________________ Наименование компетентного органа (организации), взявшего обязательство осуществлять контроль за условиями жизни и воспитания ребенка ___________________________________________________________________________ (полностью) его адрес _________________________________________________________________ (полностью) Наименование компетентного органа (организации), взявшего обязательство предоставлять отчеты об условиях жизни и воспитания ребенка ___________________________________________________________________________ (полностью) его адрес _________________________________________________________________ Отметки о предоставлении отчетов об условиях жизни и воспитания ребенка в семье усыновителя _______________________________________________________ (даты поступления (составления) отчетов об условиях жизни и воспитания ребенка в семье усыновителя и др.) Дата постановки ребенка на учет в консульском учреждении Российской Федерации _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дополнительная информация _________________________________________________ ___________________________________________________________________________

——————————–

На основании свидетельства о рождении, номер ___ серия ___ дата выдачи ________.

При изменении информации в данную графу анкеты ребенка в электронном виде вносятся изменения.

Заполняется в случае устройства ребенка на воспитание в семью.

Если ребенок переустроен в другую семью иностранных граждан, информация об этом также заносится в анкету.

Источник: https://dogovor-obrazets.ru/%D0%BE%D0%B1%D1%80%D0%B0%D0%B7%D0%B5%D1%86/%D0%90%D0%BD%D0%BA%D0%B5%D1%82%D0%B0/2764

Анкеты для приемных родителей и опекунов

Анкета опекаемого ребенка

Приемная семья — новое явление в российской действительности. Однако эта форма семейного воспитания детей-сирот в последние годы уверенно занимает второе место после  опеки (попечительства) Приемная семья – это, прежде всего, профессиональная семья, по поручению государства грамотно воспитывающая детей, оставшихся без попечения родителей].

Главной целью приемной семьи является создание оптимальных комфортных условий для социальной адаптации и реабилитации детей-сирот в благоприятной обстановке.

Деятельность социального педагога с приемной семьей – это целенаправленная деятельность по созданию необходимых условий для оптимального функционирования приемной семьи и развития детей .

Основными функциями социального педагога в социальной работе с приемной семьей является:  изучение соответствия объективных и субъективных характеристик семьи, социально-педагогическое сопровождение ребенка в приемной семье;  работа по оценке эффективности функционирования приемных семей;  коррекционная и профилактическая работа с кровной семьей младенцев.

Основными задачами социального сопровождения являются:  эффективное использование имеющихся ресурсов для оптимальной и быстрой адаптации приемной семьи и приемного ребенка с целью решения проблем последней;  оказание помощи приемной семье для того, чтобы в будущем она могла решать проблемы, возникающие в основном путем мобилизации собственных ресурсов;  обеспечение партнерских отношений между приемной, социальной службой, другими государственными и общественными организациями для комплексного обеспечения прав приемного ребенка.

Предлагаю вашему вниманию анкеты , которые социальный педагог может использовать в своей работе с приемными и опекунскими семьями.

Анкета «Приемный родитель – воспитанник». «Опекун – воспитанник».

Ф.И. О___________________________Дата__________Стаж приемного родителя_________

Цель: изучение психологического климата в приемной (опекунской)семье, детско-«родительских»отношений.

Инструкция: Ответьте, пожалуйста, на поставленные вопросы или выберите правильный ответ. Будьте искренни. Постарайтесь дать подробные ответы.

Какое настроение преобладает у ребенка в приемной(опекунской)семье?

——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————

Что является, как правило, причиной сниженного настроения ребенка?

—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————–

За что, по вашему мнению, ребенок уважает вас? —————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-

Какие черты вашего характера, по вашему мнению, мешают продуктивному общению с ребенком?———————————————————————————————————————————————————————————————————-

Часто ли вы хвалите ребенка и за что?———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-

Какие методы воздействия применяете, если ребенок нарушает семейные правила?————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————–

Как часто воспитанник делится с вами своими проблемами, тревогами?

Всегда Часто Иногда Редко Никогда

https://www.youtube.com/watch?v=gW_0wpJW9ek

О чем , по вашему мнению, он умалчивает и почему?———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————

К кому из членов Вашей семьи ребёнок обращается за советом

В первую очередь?……………………………….. …….Во- вторую?…………………………………………..

А затем…………………………………………………………………………………………………………………………

Что в вашей семье, по вашему мнению, доставляет ребенку наибольшую радость ( общение, праздники, общие дела, семейные традиции, поездки и др.

)?——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-

Возникало ли у вас желание вернуть ребенка в детский дом? Отказаться от опеки?

Всегда Часто Иногда Редко Никогда.

Анкета ПР ( опекуна) по определению проблем их воспитанников

За …………………………………………………………………………………………………………………………..

Воспитанник……………………………………………….ПР(опекун)……………………….

Инструкция: Напишите, какие проблемы в поведении Вашего воспитанника, в его жизнедеятельности вообще вы наблюдали за истекший период, то, что можно включить в индивидуальный план развития Вашего воспитанника.

Здоровье:

Физическое здоровье ребенка и дальнейшая оздоровительно-профилактическая работа……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Психологические потребности, проблемы:

Помочь преодолеть проблемы первичной дезадаптации ребенка в приемной семье. Изучить психологические потребности ребенка. Установить комфортный стиль общения. Другое

……………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Поведение:

Изучение особенностей поведения ребенка в новых условиях. Выявление симптомов отклоняющегося поведения, вредных привычек и / или акцентуация характера……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Учебная деятельность:

Выявление трудностей в учебной деятельности ребенка. Изучение учебной мотивации. Оказание помощи и осуществление контроля учебной деятельности ребенка…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Внешкольная деятельность:

Изучение сферы дополнительных интересов ребенка, вовлечение его во внешкольные занятия, кружки и спортивные секции…………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Самостоятельные навыки……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Дополнительные проблемы и трудности…………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………..

АНКЕТА ДЛЯ ПРИЕМНЫХ ДЕТЕЙ.

Ф.И.О.____________________________; возраст_____(полных лет); СШ№__; класс _____

Ф.И.О. классного руководителя_________________________________________________

Дата заполнения анкеты : «___»_____________200_г.

Пожалуйста, прочитай внимательно утверждения и вопросы анкеты. В графе варианты ответа, выбери тот ответ, который считаешь правильным для себя и обведи его.

п/п

Утверждение/вопрос.

Варианты ответа

1

Жизнь в приемной семье тебя полностью устраивает.

да

нет

иногда

2

У тебя были мысли покинуть данную приемную семью.

часто

иногда

никогда

3

Ты хотел (а) бы поддерживать отношения с приемными родителями и после того, как станешь взрослым.

да

нет

иногда

4

Тебя полностью устраивает то, как тебя кормят и одевают в приемной семье.

да

нет

иногда

5

Твои друзья могут свободно посещать тебя в приемной семье, приходить к вам домой.

да

нет

иногда

6

Можно сказать, что тебе повезло, так как ты попал (а) именно в эту приемную семью.

да

нет

иногда

7

Твои приемные родители любят и уважают тебя?

да

нет

не знаю

8

Бывает ли такое, что приемные родители могут тебя ударить, поставить в угол, оскорбить (назвать ругательным или унизительным словом) за плохое поведение?

да

нет

иногда

9

Свободно ли ты пользуешься телевизором, компьютером (если есть), магнитофоном, телефоном в своей приемной семье?

да

нет

иногда

10

Приемные родители понимают тебя?

да

нет

иногда

11

Есть ли у тебя отдельная комната или место для сна, приготовления уроков?

да

нет

12

Хорошо ли освещено помещение, в котором ты проживаешь?

да

нет

иногда

13

Есть ли у тебя обязанности по дому (мойка посуды, уборка, заправка постели и т.д.)?

да

нет

иногда

14

Заставляют ли тебя выполнять тяжелую работу?

да

нет

иногда

15

На тебя часто кричат?

да

нет

иногда

16

Тебя часто хвалят?

да

нет

иногда

17

Встречаешься ли ты со своими родственниками?

да

нет

иногда

18

Если бы ты был приемным родителем, ты поступал со своими детьми так же, как твои приемные родители поступают с тобой?

да

нет

иногда

Источник: http://refleader.ru/jgernarnapolujg.html

reihorn.narod.ru/anketa.html

Источник: https://xn--j1ahfl.xn--p1ai/library/anketi_dlya_priemnih_roditelej_i_opekunov_194145.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.